ICU碳酸氢盐治疗的双面性,消化不良疗法可减缓肾功能衰退提高晚期CKD的生存率

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定义为血清碳酸氢盐低于22 mmol / L [2],代谢性酸中毒在CKD分期4-5(eGFR
30 ml / min / 1.73
m2)的人群中很常见,并且与肾功能恶化直接相关。代谢性酸中毒是一个问题,因为它与骨病,肌肉萎缩,高血钾(高钾血症),胰岛素抵抗,高胆固醇(高脂血症)和肾功能更快速下降等并发症有关

金沙澳门官网网址,根据Henderson-Hasselbalch公式,代谢性酸中毒的主要特点是血浆碳酸氢盐浓度降至20mmol/L以下;根据Stewart–Fencl方法,代谢性酸中毒则是血浆中阳离子与阴离子浓度之间不匹配造成的强离子差异和/或非挥发性弱酸过量的结果。如果血浆pH≤7.38,就会出现酸血症;如果pH≤7.20,即为严重酸血症。代谢性酸血症可引起器官功能衰竭,尤其是呼吸衰竭和心血管衰竭。14~42%的重症患者存在代谢性酸血症,严重酸血症持续存在时,ICU患者的死亡率为50~60%。治疗代谢性酸中毒的最佳方案是对因治疗;根据病情的不同,对因治疗可能会有很大的不同。针对代谢性酸中毒补充碳酸氢盐的强适应证包括胃肠道或经肾的碱丢失、乙二醇中毒、甲醇中毒和水杨酸中毒等,非适应证包括糖尿病酮症酸中毒和肿瘤溶解综合征等。在其他情况下,如乳酸酸中毒,为了节省时间,可以建议静脉注射碳酸氢钠以抵消酸血症对器官功能的负面影响;尽管这种治疗方法经常被采用,但至今仍未得到前瞻性研究的支持。

  • 血肌酐升高 – 死亡风险增加[3]。

争 议

国际指南建议,当血清碳酸氢盐浓度低于22 mmol /
l时,CKD患者应接受口服碳酸氢钠治疗,以使血清碳酸氢盐维持在正常范围内,除非有禁忌症[2]。然而,直到最近,很少有研究测试碳酸氢盐治疗在改善代谢性酸中毒方面的有效性或其对CKD患者的潜在益处。

输注碳酸氢钠以提高血浆pH值的风险-收益平衡缺乏高质量前瞻性研究的支持,且可能产生副作用。

在布达佩斯举行的ERA-EDTA大会期间首次宣布的UBI试验结果现在为晚期CKD患者用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒的好处提供了有力证据。

输注碳酸氢钠确实与低钾血症、高钠血症、容量过负荷、低钙血症和代谢性碱中毒等风险相关。在不同细胞类型和缓冲条件下进行的体外实验也报道了一些不确定的副作用,如体外实验发现二氧化碳被动扩散可引起细胞内酸中毒,但从未在人类身上报道。快速输注碳酸氢钠后也可发生二氧化碳潴留,特别是保留自主呼吸的II型呼吸衰竭患者。

前瞻性,开放标签,随机对照试验将740例CKD-3b和CKD第4期患者分配至碳酸氢钠(376例患者)或无碳酸氢钠标准治疗(364例患者)。患者的平均年龄为67.8岁,肌酐清除率为30
ml / min,血清碳酸氢盐为21.5 mmol /
l。在三年结束时,随机分配至碳酸氢钠的患者发生肌酐增加一倍:6.6%与接受标准治疗的17.0%相比,p
0.001。这转化为肾病进展的相对风险降低64%(风险比[HR] 0.36;
95%置信区间[CI] 0.22-0.58; p 0.001)。

酸中毒降低血红蛋白的氧亲和力,而快速输注碳酸氢钠可能增加血红蛋白对氧的亲和力,抑制红细胞对氧的释放,从而减少组织氧供。一项生理学研究发现,输注碳酸氢钠后中心静脉氧分压一过性下降平均约4mmHg,这说明了这种副作用的存在。

类似地,碳酸氢钠组开始RRT的可能性也显着降低。在研究结束时,接受碳酸氢钠的患者中有6.9%开始RRT,而标准治疗组为12.3%

碳酸氢盐或碳酸钠钠负荷是否与血浆pH值增加有关是另一个争议点。根据Henderson-Hasselbalch公式,HCO3−的负荷量与血浆pH值的升高有关。

  • 相对风险降低50%(p = 0.004; HR:0.5; 95%CI:0.31- 0.81; p =
    0.005)。碳酸氢钠治疗患者的死亡风险也显着低于3.1%,而标准治疗组为6.8% –
    相对风险降低57%(p = 0.004; HR 0.43; 95%CI 0.22-0.87; p =
    0.01)。用碳酸氢钠治疗耐受性良好,对血压,总体重或住院治疗没有显着影响。

Stewart–Fencl方法声称调节pH值的独立参数是测定到的阳离子和阴离子之间的差异,而不是血浆碳酸氢盐浓度。根据Stewart–Fencl方法,输注碳酸氢钠会增加血浆pH值,因为此时有大量钠的摄入而没有氯的摄入。

有相对较少的治疗方法可以减缓CKD的进展。作为肾脏科医生,我们使用碳酸氢钠来纠正CKD患者的代谢性酸中毒一段时间,但缺乏明确的益处证据。我们的研究表明,非常具有成本效益的治疗是安全的,可以改善肾脏和患者的生存,首席研究员Antonio
Bellasi博士总结道。

最新进展

最近我们首次进行了一项有关碳酸氢盐治疗酸血症的大型多中心随机临床试验,400名严重酸血症患者被随机分为干预组和对照组,并做好预先分层。主要研究终点是第28天的死亡率和第7天的器官功能衰竭评分。

通过Kaplan–Meier分析发现,总体人群中对照组和干预组病人的第28天生存率无显著差异。但多变量分析发现,输注碳酸氢钠可降低患者的死亡率。对照组患者不接受肾脏替代治疗存活的天数明显低于碳酸氢盐组,对照组为8天,而干预组为19天。对于中重度急性肾损伤亚组患者,Kaplan–Meier法分析发现,对照组和碳酸氢盐组之间的第28天生存率存在显著性差异。但对于急性肾损伤病人,究竟是输注碳酸氢钠还是延迟肾脏替代治疗降低了患者的死亡率目前尚不清楚,值得在未来的临床试验中进一步研究。与对照组相比,碳酸氢盐组出现代谢性碱中毒、高钠血症和低钙血症的概率更高,但并无危及生命的并发症报道。

Zhang等在一项大型美国数据库中的回顾性分析证实,仅对脓毒症、中重度急性肾损伤和严重酸血症患者输注碳酸氢钠才会带来生存获益。

未来研究

BICARICU试验未能显示静脉注射碳酸氢钠对总体人群的生存获益,但结果提示对肾损伤患者有益。

BICARICU-2多中心随机试验将于2019年在法国启动,并将探索输注碳酸氢钠对中重度急性肾损伤合并严重酸血症患者的影响。2019年也还有其他的问题亟待解决。事实上,目前尚无研究比较肾脏替代治疗与输注碳酸氢钠对重度酸血症患者预后的影响,也没有国际性临床试验分析不同血浆PH目标值治疗的结局是否存在不同。